Deze website maakt gebruik van cookies. We gebruiken cookies om instellingen te onthouden en je bezoek soepeler te laten verlopen. Daarnaast gebruiken we ook cookies voor de verbetering van de website en het verzamelen en analyseren van statistieken. Lees meer over cookies

Persoonlijke schade

Soort incident

Van welk incident maakt u melding?

Medische schade toegebracht door het (onzorgvuldig) handelen of nalaten van één of meerdere medewerkers van het Prinses Máxima Centrum.

De schade is een direct gevolg van de behandeling. Alleen een patiënt kan medische schade hebben.

Schade toegebracht door het (onzorgvuldig) handelen of nalaten van één of meerdere medewerkers van het Prinses Máxima Centrum.

De schade heeft geen directe medische grondslag. Bijvoorbeeld lichamelijke integriteit of psychische schade. Zowel een patiënt als een derde kan schade hebben.


Persoonlijke gegevens

Aanhef*

Toedracht

Wanneer heeft de schade plaatsgevonden?

Is bekend wie de schade heeft veroorzaakt?

Is de naam van de veroorzaker bekend?

Acht u (een medewerker van) het Prinses Máxima Centrum aansprakelijk?

Elders verzekerd

Is de schade gemeld bij uw zorg- of inboedelverzekeraar?

Worden de kosten (deels) vergoed door deze verzekeraar?

Aanvullende informatie

Verklaring

De benadeelde verklaart dat de hierboven gedane opgave en verstrekte informatie naar waarheid zijn ingevuld en is zich ervan bewust dat de in dit verband verstrekte gegevens het Prinses Máxima Centrum ertoe kan bewegen de geleden schade te vergoeden. Constatering van onwaarheden en / of onjuiste opgave kan het Prinses Máxima Centrum bewegen de schade af te wijzen. Een aangifte hiervan bij de politie kan niet worden uitgesloten.

Datum ondertekening:

Handtekening benadeelde:

Stap terug