Deze website maakt gebruik van cookies. We gebruiken cookies om instellingen te onthouden en je bezoek soepeler te laten verlopen. Daarnaast gebruiken we ook cookies voor de verbetering van de website en het verzamelen en analyseren van statistieken. Lees meer over cookies

Zakelijke schade

Soort incident

Van welk incident maakt u melding?

Persoonlijke gegevens

Aanhef *

U bent van het Prinses Máxima Centrum: *

Toedracht

Wanneer heeft de schade / de vermissing / de diefstal plaatsgevonden? *

Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? *

Wanneer heeft de vermissing plaatsgevonden? *

Wanneer heeft de diefstal plaatsgevonden? *

Waar heeft de schade / de vermissing / de diefstal plaatsgevonden? *

Waar heeft de schade plaatsgevonden? *

Waar heeft de vermissing plaatsgevonden? *

Waar heeft de diefstal plaatsgevonden? *

Wanneer is de schade / de vermissing / de diefstal ontdekt? *

Wanneer is de schade ontdekt? *

Wanneer is de vermissing ontdekt? *

Wanneer is de diefstal ontdekt? *

Hoe is het de schade / de vermissing / de diefstal ontstaan? *

Hoe is de schade ontstaan? *

Hoe is de vermissing ontstaan? *

Hoe is de diefstal ontstaan? *

Was de bewuste ruimte / kamer afgesloten? *

Was er een kluisje gebruikt? *

Is bekend wie de schade / de vermissing / de diefstal heeft veroorzaakt? *

Is bekend wie de schade heeft veroorzaakt? *

Is bekend wie de vermissing heeft veroorzaakt? *

Is bekend wie de diefstal heeft veroorzaakt? *

Zijn er getuigen van de schade / de vermissing / de diefstal? *

Zijn er getuigen van de schade? *

Zijn er getuigen van de vermissing? *

Zijn er getuigen van de diefstal? *

Schade

Wat is er beschadigd? Wat is er vermist? Wat is er gestolen? *

Wat is er beschadigd? *

Wat is er vermist? *

Wat is er gestolen? *

U dient beschadigde spullen te bewaren en op verzoek te tonen.

Kunt u de aankoopnota bijvoegen? *

Is reparatie mogelijk? *

Is er aangifte gedaan bij de politie? (bij vermissing/diefstal waardevolle eigendommen verplicht) *

Is de naam van de veroorzaker bekend? *

Acht u (een medewerker van) het Prinses Máxima Centrum aansprakelijk? *

Elders verzekerd

Is de schade gemeld bij uw zorg- of inboedelverzekeraar? *

Worden de kosten (deels) vergoed door deze verzekeraar?

Aanvullende informatie

Verklaring

De benadeelde verklaart dat de hierboven gedane opgave en verstrekte informatie naar waarheid zijn ingevuld en is zich ervan bewust dat de in dit verband verstrekte gegevens het Prinses Máxima Centrum ertoe kan bewegen de geleden schade te vergoeden. Constatering van onwaarheden en / of onjuiste opgave kan het Prinses Máxima Centrum bewegen de schade af te wijzen. Een aangifte hiervan bij de politie kan niet worden uitgesloten.

Datum ondertekening: *

Handtekening benadeelde: *

Stap terug